尿路结石(urolithiasis)又称为尿石症。
结石形成的危险因素：影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。
代谢异常
①形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙（长期卧床、甲状旁腺功能亢进者）、草酸（内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症）、尿酸（痛风病人）或胱氨酸（家族性胱氨酸尿症病人）排出量増加。
②尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。
③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸櫞酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。
④尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。
局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在异物。
药物相关因素：药物引起的肾结石占1%~2%。一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，如氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物(茚地那韦)、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，如乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢过程中可引起其他成分结石的形成。
成分及特性：草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿路结石以多种盐类混合形成。
草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑葚样，棕褐色，尿路平片易显影。
磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、*色或棕色，尿路平片可见分层现象。
尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬光滑，多呈颗粒状，*色或红棕色，纯尿酸结石不被尿路平片所显影。
胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡*至*棕色，X光平片亦不显影。
病理生理
尿路结石好发部位（3个生理狭窄处）（下1/3处最常见）
直接损伤：尿路黏膜充血、水肿，甚至糜烂或脱落
尿路梗阻：引起急性完全性尿路梗阻或慢性不全性尿路梗阻、肾积水、肾功能下降
尿路感染：由于尿液淤滞，易并发尿路感染
恶性变：结石在肾盏内缓慢长大，充满肾盂或肾盏，形成鹿角形结石。少数病例尿路移行上皮发生鳞化可继发鳞癌
上尿路结石（肾和输尿管结石）
临床表现：主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。
疼痛：肾结石——肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显临床症状，或活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石——可引起肾绞痛或输尿管绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟，还可放射到同侧睾丸或阴唇。结石处于输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。
血尿：通常为镜下血尿，少数病人可见肉眼血尿。
恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发。
膀胱刺激症状：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。
诊断
病史和体检（鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等）。
实验室检查
(1)血液分析（血钙、尿酸、肌酐）。
(2)尿液分析
(3)结石成分分析:包括物理方法（红外光谱法）和化学方法两种。
影像学检查
(1)超声（应作为首选影像学检查），可发现尿路平片不能显示的小结石和X线阴性结石。
(2)X线检査：①尿路平片：能发现90%以上的X线阳性结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。
结石过小或钙化程度不高，纯尿酸结石及胱氨酸结石，则不显示。②静脉尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线阴性结石或合并息肉、肾盂癌等可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。③逆行或经皮肾穿刺造影：属于有创检查。④平扫CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有助于鉴别不透光的结石、肿瘤血凝块等，以及了解有无肾畸形。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。另外,疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。
(3)磁共振水成像(MRU)：MR不能显示尿路结石，因而般不用于结石的检查。但是，MRU能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影相似的影像，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的病人(如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。
(4)放射性核素肾显像：放射性核素检査不能直接显示泌尿系结石，主要用于确定分侧肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能恢复状况。
(5)内镜检査：包括经皮肾镜、输尿管硬、软镜和膀胱镜检査。通常在尿路平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。
治疗
病因治疗：甲状旁腺瘤，切除腺瘤即可防止复发；尿路梗阻者，需要解除梗阻，才能避免结石复发
药物治疗：直径0.6cm、光滑、结石以下无尿路梗阻
纯尿酸结石：枸橼酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嘌呤醇，饮食调节；
胱氨酸结石：碱化尿液，摄入大量液体，卡托普利可预防胱氨酸结石形成；
感染性结石：控制感染，氯化铵酸化尿液，脲酶抑制剂；限制食物中磷酸摄入，应用氢氧化铝凝胶减少肠道对磷酸的吸收有预防作用
解痉镇痛：肾绞痛以解痉镇痛为主，如非甾体药（双氯芬酸钠、吲哚美辛）、阿片类（哌替啶、曲马多）、解痉药（阿托品、钙通道阻滞剂、*体酮）
治疗原则：取决于结石部位和直径一一先大小后部位
体外冲击波碎石(ESWL）
适应证：直径≤2cm的肾结石和输尿管上段结石，下段结石成功率较低。
禁忌证：结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、起博器患者，主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染、血CR≥umol/L、育龄妇女输尿管下段结石。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。
碎石效果：输尿管上段结石2.5cm，具有正常肾功能，碎石成功率90%左右。
并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、尿源性败血症、“石街”、肾绞痛（为了减少并发症应采用低能量治疗、限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间10~14天以上为宜，推荐ESWL治疗次数不超过3~5次）
经皮肾镜碎石取石术(PCNL）
输尿管镜碎石取石术(URL）
腹腔镜输尿管切开取石(LUL)
开放手术治疗
双侧尿路结石手术原则
预防
大量饮水
调节饮食
吸收性高钙尿症病人：低钙饮食；
草酸盐结石病人：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等；
高尿酸的病人：避免高嘌呤食物如动物内脏；
尿酸和胱氨酸结石时，尿pH保持在6.5以上。
此外，还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入。
特殊性预防：①草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。②尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。③有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时去除这些结石诱因。
下尿路结石（包括膀胱结石和尿道结石）
原发性膀胱结石多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。
继发性膀胱结石常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排人膀胱。
临床表现：典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴非尿因难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。
诊断
治疗
尿道结石见于男性，绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致尿道结石。多数尿道结石位于前尿道。
临床表现：典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外,下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。
诊断：前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及。
摘自：外科学第9版
智我咋2
