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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年02月01日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、蒋彩凤副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，病理科李彬彬主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论2例胰胆外科住院病例，1例消化内科住院病例。
病例讨论
一、杨光主治医师：梗阻性*疸1例
患者60岁男性，于两周前无明显诱因下出现上腹部胀痛，伴眼*、尿*，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力。医院，CT平扫+增强（医院，-01-18）示：1.胰头占位，考虑MT可能；2.胆囊结石。医院入院保守治疗，治疗具体情况不详。入院后查上腹部增强CT（-01-27）：胰头占位，伴肝内外胆管扩张，考虑恶性。上腹部增强MRI（-01-30）：胰头钩突部结节，考虑胰腺癌可能大，胆总管下端受累。PET-CT（-01-30）：胰头钩突稍低密度影伴FDG摄取增高，考虑为胰腺恶性肿瘤。腹膜后慢性炎性小淋巴结，建议结合临床随访。白细胞10.2×/L，血小板36×/L，CRP2.64mg/L，总胆红素.4umol/L，直接胆红素.0umol/L，间接胆红素89.40umol/L，白蛋白42.1g/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，γ谷氨酰基转移酶U/L，胆汁酸.50umol/L，葡萄糖6.9mmol/L，淀粉酶活力1U/L，碱性磷酸酶(AKP)U/L，CA19-.30U/ml，CA.17U/ml，总胆固醇5.54mmol/L，甘油三脂2.80mmol/L，高密度脂蛋白0.42mmol/L，低密度脂蛋白3.48mmol/L。
消化内科蒋彩凤副教授：患者入院后查上腹部增强CT：肝内外胆管扩张，胆囊内密度稍高，胰管无明显扩张，胰头体积增大，见一团状软组织肿块，大小约4*3cm，其内密度欠均匀，增强呈中度强化。PET-CT提示胰头钩突见不规则稍低密度影，边界欠清，大小约27mm×21mm，胰管未见增宽，FDG摄取增高，SUVmax=5.6。结合患者临床症状，目前诊断基本明确，需手术治疗。但患者PLT低，血淀粉酶高，需进一步评估手术风险及时机。
肿瘤内科焦晓栋副教授：患者目前诊断基本明确，血淀粉酶高，不排除继发性胰腺炎可能，可予以生长抑素对症治疗。患者PLT低，有出血风险，可能对手术产生影响。而一般来说，PLT降低主要原因可能有：①生成障碍，如再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼细胞性贫血和骨髓纤维化晚期等；②血小板破坏或消耗增多疾病：免疫性血小板减少性紫癜、急性上呼吸道感染、系统性红斑狼疮、风疹、弥散性血管内凝血和先天性血小板减少症等。③血小板分布异常：肝脾肿大和血液被稀释，肝脾肿大时，外周血中血小板数量减少等。目前可考虑予以升血小板针剂对症治疗，一般血小板治疗后升高需要1周左右，需连续监测观察。必要时予以甲强龙小剂量冲击治疗。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状、实验室检查，及影像学检查，目前诊断基本明确为胰头恶性肿瘤，伴梗阻性*疸。已于-01-28行PTCD减*治疗。患者目前全身状况较差，不适宜立即手术治疗，需针对血淀粉酶高及血小板低分别对症治疗。必要时予以骨穿，明确血小板减低原因，并予以肠内肠外营养支持治疗，待全身情况改善，再次评估后行胰十二指肠切除术。
二、刘承栋住院医师：胰颈部占位1例
患者68岁女性，于10天前体检发现胰腺占位，于医院就诊，查上腹部增强CT示：胰颈部对比低强化灶，胃底部胃壁肌层低密度灶；查上腹部增强MRI示：胰颈部对比低强化灶，胃底部胃壁后下方囊性信号灶。医院考虑“胰颈部占位”，未予系统治疗。入我院进一步诊治后，查超声胃镜及上腹部增强CT均提示胰颈部占位，考虑癌可能。PET-CT示胰腺颈部低密度结节伴FDG摄取增高，考虑为恶性肿瘤可能大。肿瘤指标等未见明显异常。患者20余年前因子宫恶性肿瘤曾行子宫切除术。
消化内科宁北芳副教授：患者超声胃镜下可见胰颈部近胰体部一低回声病变，大小约1.8×1.2cm，边界欠清，内部回声欠均匀，病变后方胰管轻度扩张，直径约4mm。考虑胰颈部恶性肿瘤可能性大。胃后壁CT下可见一囊性病变，一般胃壁来源外向型生长单囊较少见，多见于粘膜下，因此不排除淋巴囊肿可能。
病理科李彬彬主治医师：患者无家族性肿瘤病史，一般患者同时患有两个恶性肿瘤较少见。该患者20余年前因子宫恶性肿瘤曾行子宫切除术，本次可考虑予以行基因检测。若发现BRCA系突变或是HRD突变，可考虑术后予以优选铂类药物化疗等。
胰胆外科邵成浩主任：患者为体检发现胰颈部占位，无临床症状，结合PET-CT提示，SUVmax=4.4，影像学诊断基本明确，考虑恶性肿瘤可能性大。患者CA19-9未见升高，考虑Lewis抗原阴性可能。拟近期行胰体癌根治术。术前与患者及家属沟通，结合患者既往有宫颈恶性肿瘤病史，建议行基因检测，明确有无突变基因或基因融合等，用以指导后续治疗方案。
三、陈泽伟住院医师：胰腺炎1例
患者27岁男性，于年8月晚餐后2小时突发恶心、呕吐，初为胃内容物，后吐出胆汁样物(具体量不详)，后患者渐感中上腹刀割样疼痛，呈持续性，弯腰后可适当缓解，遂于外院就诊，查体温37℃，末梢血糖高（具体不详），血淀粉酶升高(具体不详)，查体全腹肌紧张不明显，左上腹压痛明显，无反跳痛，Murphy征（—），急诊腹部CT示“胰腺边缘模糊不清，内见弧形低密度影；脂肪肝”，考虑胰腺炎，给予“禁食、胃肠减压、补液、抑制胰液分泌以及抗感染和营养支持”，经治疗后，患者症状改善，予以出院。9月再次突发左上腹剧烈疼痛，症状体征如前次，查血糖升高（具体不详），行上腹部CT提示“胰腺体积明显增大，形态不规则，边缘毛糙，胰周间隙模糊。肝内胆管无扩张；脾略大，脾实质密度均匀”，诊断为“急性胰腺炎”。腹部超声提示“胰头厚23mm，胰体厚18mm，胰腺内部回声偏低，分布尚均匀，胰管不扩张；脾脏形态正常”。给予“抗感染、解痉、补液和营养支持”，病情好转后出院。期间患者左上腹疼痛症状反复发作。-11再次发作时查CT上腹部增强示胰腺周围及腹腔少许渗出影，胰尾部、肝胃间隙见圆形混杂密度影，局部与胃壁分界不清，较大直径约7.6cm，增强后囊壁强化，胰腺炎合并假性囊肿？脾大（具体不详），遂行ERCP+十二指肠乳头部塑料支架置入，后患者疼痛改善后出院。年7月再发左上腹剧烈疼痛，全腹平扫“胰腺肿胀，胰腺周围渗出，脾脏形态、大小及密度未见异常，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清楚”，腹部超声提示“脾脏包膜欠光滑，实质回声均匀，脾门处见48×31mm略低回声团，界欠清，内部回声欠均”；胰腺回声略降低，分布尚均匀，主胰管不扩张“。外院查IgG4升高（3g/L）,综合影像学表现，诊断为”自身免疫性胰腺炎“，遂给予“甲泼尼松32mg口服1/日”激素治疗，并缓慢减量。年9月为明确病因就诊于外院，上腹部CT示“胰腺实质肿胀，呈腊肠样改变，强化尚均匀，周围见积液积气影，部分呈包裹性，主胰管未见明显扩张；脾脏体积明显增大，密度均匀，未见明显强化灶；腹腔内见迂曲扩张静脉影”，诊断为“自身免疫性胰腺炎、胰源性门脉高压、脾大”，复查IgG4：1.53g/L，遂停用激素，查Hb：46g/L，WBC：3.7×10^9/L，PLT：93×10^9/L，考虑脾功能亢进引起的三系减少，遂予以输血治疗。胃镜示：胃底静脉曲张；慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎（中度）。
消化内科宁北芳副教授：该患者为我科住院患者，反复中上腹疼痛5年余，本次为进一步明确胰腺炎的病因，收住我院。外院诊断为自身免疫性相关性胰腺炎，予以激素冲击治疗后，IgG4转阴。目前再次发作胰腺炎是否为IgG4相关性证据不足，必要时需予以活检穿刺，请病理科明确病理。该患者因5年来反复发作胰腺炎，故请外科会诊协助明确病因，以及评估是否需手术治疗。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者既往史较长，为胰腺炎反复发作。目前考虑为复发性急性胰腺炎恢复期。CT提示胰周积液，脾静脉汇入门静脉处狭窄不通，考虑左侧门脉高压，导致脾大脾功能亢进。既往有假性囊肿，但现在复查假性囊肿较前缩小，同时囊肿并不大，目前暂时无需手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：患者病史较长，除了自身免疫性胰腺炎外，结合患者既往CT，考虑患者体型较胖，需除外高脂血症引起的胰腺炎。我院胃镜见胃底、食管上部可见静脉隆起，呈串珠状，最大直径约0.8cm，考虑为左侧门脉高压引起的侧支曲张。既往无呕血黑便史，如行贲门周围血管离断术，手术指征亦不强。而关于左侧门脉高压，血细胞三系减少，必要时可予以行脾切除术治疗，但目前同样手术指征不强，不建议立即手术治疗。建议继续予以内科对症保守治疗，同时必要时穿刺活检，明确诊断，并复查血脂，必要时针对高脂血症进行治疗。
前期回顾
第期病例一：梗阻性*疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-01-19全麻下行胰十二指肠切除术治疗。术中探查见：胰头部一大小约3×2×1cm实性肿块，质地硬，表面不光滑，与周围脏器无明显浸润，与周围血管关系可，胰体尾质地正常。手术顺利，术后患者恢复可，术后病理提示胰头部中分化导管腺癌，侵犯十二指肠粘膜下层，累犯胆管。胰周淋巴结（0/11）未见癌转移，各手术切缘均阴性。
第期病例二：胰腺神经内分泌肿瘤1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-01-22全麻下行肝结节活检+十二指肠旁淋巴结切除+腹腔动脉旁淋巴结切除术。术中探查见：腹腔内少量清亮腹水，肝脏实质内触及多发结节，最大直径约1cm大小，边界清楚。胰头部可触及一大小约1×1cm质硬肿块，十二指肠外侧旁可及一大小约3×3cm质硬淋巴结，与腹腔干及其分支关系密切。胃肠道、盆腔及腹部等未见明显转移结节。手术顺利，术后患者康复出院，术后病理提示肝结节与淋巴结均为转移性神经内分泌肿瘤，G3，Ki67（30%阳性）。
第期病例三：胰体占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-01-15全麻下行门静脉部分切除重建+联合腹腔干切除的胰体尾脾切除术。术中探查见胰体部一大小约4×3cm质硬肿块，表明不光滑，包膜不完整，与周围脏器关系密切，侵犯部分门静脉侧壁和脾动脉，胰周见部分肿大淋巴结。手术顺利，术后患者恢复可，术后病理未回。
第期病例四：胰体癌诱导化疗后1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后于-01-13全麻下行胰体癌根治术。术中探查见：胰体部一大小约3×3×2cm肿块，质地硬，表明不光滑，包膜不完整，远端可及一直径约2.5cm囊性包块，与周围脏器无明显浸润。手术顺利，术后患者康复出院，术后病理提示胰腺中分化导管腺癌，伴胰腺腺泡萎缩及大片纤维化，TRG分级2级；手术切缘未见癌残留，肾上腺及脾脏未见癌累犯，胰周淋巴结未见癌转移。
会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年02月01日
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