来源：本文刊登于《中国普外基础与临床杂志》年第9期－页
作者：朱精强*，汪洵理*，魏涛*，*秋实*，李志辉*，龚日祥*，龚艳萍*，文乐斌*，朱信心*，马宇*，刘枫*，邹秀和*，杜镇鸿*，陈强*，孙映荷*，陈海*
单位：*医院甲状腺乳腺外科（四川成都）
纳米碳；甲状腺癌；甲状旁腺；喉返神经；淋巴结示踪剂
纳米碳混悬注射液（卡纳琳，以下简称纳米碳）为纳米级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径为nm，具有高度的淋巴系统趋向性［1］，是我国唯一批准上市的淋巴结示踪剂。由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为～nm，且基膜发育不全，故注射到组织内的纳米碳颗粒不进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。纳米碳作为一种淋巴结示踪剂，早已广泛应用于胃癌及乳腺癌手术中以指导淋巴结的清扫或前哨淋巴结活检。
众所周知，甲状腺手术的风险高，其主要并发症是甲状旁腺损伤及喉返神经损伤。尤其是随着甲状腺癌发病率的逐年快速升高和对甲状腺癌手术治疗理念的改变，甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫手术也日益增多，术后甲状旁腺功能低下已经成为威胁患者及甲状腺外科医生的头号因素。在甲状腺全切除＋中央区淋巴结清扫中，甲状旁腺损伤导致的永久性甲状旁腺功能低下和双侧喉返神经损伤阻碍了该术式的推广。甲状旁腺功能低下分为暂时性功能低下和永久性功能低下。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性的低血钙症状，对患者不会造成大的影响；而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低血钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，甚至出现心律失常和精神障碍，严重影响患者的生活质量，并成为医疗纠纷的主要因素。暂时性甲状旁腺功能低下多是由于甲状旁腺血供被破坏所致。永久性甲状旁腺功能低下多发生于误将甲状旁腺当做转移性淋巴结予以切除，或因甲状旁腺镶嵌于甲状腺内，术中可能难以发现甲状旁腺而被误切，或在保留的过程中很难保留甲状旁腺的血供致其缺血坏死。上述情况都可能造成术后甲状旁腺功能低下。甲状旁腺被误切的发生率达到16.4%［2］。在行甲状腺全切除＋中央区淋巴结清扫术中，暂时性甲状旁腺功能低下的发生率为14％～31％（甚至更高），永久性甲状旁腺功能低下的发生率为4％［3-4］。双侧喉返神经损伤也是该手术的并发症之一，其造成双侧声带麻痹，导致窒息的发生，需行气管切开，严重威胁了患者的生命，影响了患者的生活质量。
近年来，笔者将纳米碳应用于甲状腺手术中，对于避免甲状旁腺及喉返神经损伤、提高颈淋巴结清扫的彻底性、提高颈淋巴结的检出率等方面均取得了较好效果，下面将一些体会与大家分享。
1 纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术
由于绝大多数甲状旁腺位于Ⅵ区，并且不接纳甲状腺的淋巴回流，因此在甲状腺注射纳米碳后，甲状腺、颈部淋巴管及淋巴结都会被黑染，而甲状旁腺不会被黑染，使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被保护。为了更好地推广应用纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术，笔者总结了其应用中的经验，将甲状旁腺按甲状旁腺与甲状腺的毗邻关系分为Ａ和Ｂ两型。A型又分为A1亚型（紧邻型，即甲状旁腺紧贴甲状腺表面，不易分离，见图1）及A2亚型（镶嵌型，即甲状旁腺部分或全部嵌入甲状腺内，很难分离）；B型为非紧邻型，即甲状旁腺与甲状腺之间自然分开，容易分离（图2和图3)。其临床意义在于：甲状腺黑染有助于对Ａ型甲状旁腺的辨认，Ⅵ区淋巴结黑染有助于对Ｂ型甲状旁腺的辨认。Ａ型甲状旁腺有时与甲状腺表面的未被染色的小结节难以区分（尤其是经验不丰富者），可用“追加法”来帮助鉴别，即在结节附近再注射少许纳米碳来帮助鉴别。染色者为甲状腺结节，不染色者是甲状旁腺的可能性极大（有极少数的甲状腺结节也不染色）。如图4所示，由于初次注射的纳米碳量较少，部分甲状腺没有黑染，难以判断与之相邻的结节是甲状腺的结节还是甲状旁腺。因此在距结节不远处的未黑染的甲状腺内，再次注射少许纳米碳，使甲状腺迅速黑染，而与之相邻的结节未黑染，故判断其为甲状旁腺（图5）。B型甲状旁腺相对于A型甲状旁腺更容易实现原位保留，尤其是B型的上位甲状旁腺，更容易实现原位保留。
笔者总结了近期（年4～6月期间）使用纳米碳行甲状腺全切除＋双侧中央区淋巴结清扫的31例患者的甲状旁腺分型特点，共发现了枚甲状旁腺，其中A1型共45枚（40.9%），A2型共9枚（8.2%），B型共56例（50.9%）。
2 纳米碳在颈部淋巴结清扫中的作用
甲状腺乳头状癌以淋巴转移为主，淋巴结转移率为21%～90%。有学者［5］把Ⅵ区作为甲状腺癌淋巴结转移的第一站（前哨淋巴结）。Ⅵ区淋巴结清扫是否彻底是有效减少术后复发及再次手术是否出现术后并发症的关键。经验不足的外科医生为了避免损伤喉返神经，对Ⅵ区淋巴结的危险区域（如右侧喉返神经后）放弃清扫。迄今，在甲状腺手术中染色剂主要用于前哨淋巴结的活检。常用的示踪剂包括放射性同位素、染色剂或二者的联合应用。同位素因价格昂贵、制作复杂、射线污染、需特殊设备等原因不易推广。通过在肿瘤周围注射或在甲状腺下动脉注射染色剂如亚甲蓝，具有预防喉返神经损伤和防止甲状旁腺损伤的作用，但有关研究［6］发现，注射亚甲蓝容易使周边组织同时蓝染，导致甲状旁腺的误切，使其应用受到限制。目前，有将亚甲蓝作为前哨淋巴结活检染色剂注射在肿瘤周围的报道［7］，但其作为前哨淋巴结活检染色剂的敏感性和特异性均较低，作用有限，而且其主要用于有机磷中*的解*。纳米碳是唯一批准上市的淋巴结示踪剂，因在术中能发现未染色时肉眼不能看见的小淋巴结，在胃癌手术的淋巴结清扫中成为外科医生的“好助手”。在甲状腺癌手术中，通过纳米碳对淋巴结精准的标记作用，可以更加科学、精确地确定手术切除范围，有利于淋巴结的检出，提高病理检出率，从而有利于彻底清扫淋巴结，降低术后复发、转移和二次手术的发生率。
3 纳米碳对喉返神经的辨认保护作用
由于甲状腺的淋巴回流十分丰富，注射纳米碳后，位于中央区的脂肪组织中的淋巴管也被黑染。笔者观察到，只要不是纳米碳直接渗漏到中央区，喉返神经不会被黑染（图6）。这样，在行中央区淋巴结清扫时，银白色的喉返神经很容易与黑染的淋巴脂肪组织区分开来，也起到喉返神经的负显影辨认保护作用。
图1 示未黑染的A1型甲状旁腺
图2 示未黑染的B型甲状旁腺及黑染的甲状腺和淋巴结
图3 示异位于气管前的未黑染的甲状旁腺及黑染的甲状腺和气管
图4 示用“追加法”注射纳米碳前，甲状腺及与之相邻的结节均未黑染
图5 示用“追加法”注射纳米碳后，甲状腺黑染，而与之相邻的结节未黑染，未黑染结节为甲状旁腺
图6 示未黑染的甲状旁腺及喉返神经与黑染的甲状腺和淋巴结
4 纳米碳的注射方法
可于术前及术中注射纳米碳，只要注射得当，都可以取得很好的效果。
4.1 术前注射纳米碳
纳米碳可在淋巴结内停留很长时间。笔者在对1年前使用过纳米碳的患者行再次手术时发现，其淋巴结仍是黑染的。因此，可于术前1～7d在超声引导下，用1mL皮试注射器抽取纳米碳，在肿瘤周围（上/下）缓慢推注（0.1～0.3mL/侧）。注射时应注意回抽，以避免入血。拔针后局部按压1～2min。其优点是术中可以节约一点时间，但有可能出现试剂漏出污染术区、皮肤染色等。
4.2 术中注射纳米碳
笔者强烈推荐术中注射纳米碳，此可以完全避免皮肤被黑染的缺点，又几乎不会延长手术时间。操作步骤如下：切开颈白线，向两侧稍稍游离甲状腺假被膜（注意勿损伤甲状腺假被膜的完整性），显露甲状腺两侧叶的内1/3即可；用1mL皮试注射器抽取纳米碳混悬注射液，在肿瘤组织周围（上/下）缓慢推注（0.1～0.3mL/侧）；注射前一定回抽，避免注入血管；拔针后局部按压1min左右。等待3～5min，先行对侧甲状腺切除，再行患侧甲状腺切除＋中央区淋巴结清扫。也可在注射5～10min后开始行甲状腺及双侧中央区的整块切除。
笔者希望，通过纳米碳对甲状腺、淋巴管及淋巴结的有效显影，能在甲状腺手术中更好地保护甲状旁腺和喉返神经，减少手术并发症，并精确、彻底地清扫淋巴结，降低术后复发、转移和二次手术的发生率。可在业内广泛推广该新技术，以达到社会效益和经济效益双赢的效果。
5 参考文献
［1］YangF，JinC，YangD，etal.Magneticfunctionalisedcarbonnanotubesasdrugvehiclesforcancerlymphnodemetastasistreatment［J］.EurJCancer，，47(12)：-.
［2］KhairyGA，Al-SaifA.Incidentalparathyroidectomyduringthyroidresection：incidence，riskfactors，andout
